09/06/2005

RISCOS BIOLÓGICOS E PROFISSIONAIS DE SAÚDE

Cristiane Rapparini - Historicamente, os profissionais de saúde não eram considerados como categoria profissional de alto risco para acidentes de trabalho.
A preocupação com riscos biológicos surgiu a partir da constatação dos agravos à saúde dos profissionais que exerciam atividades em laboratórios onde se dava a manipulação com microrganismos e material clínico desde o início dos anos 40.
Para profissionais que atuam na área clínica, entretanto, somente a partir da epidemia da Aids nos anos 80, as normas para as questões de segurança no ambiente de trabalho foram melhor estabelecidas.
A definição dos profissionais e dos trabalhadores que devem ser considerados como parte integrante do setor saúde, e, portanto, expostos ao risco de contaminação ocupacional é bastante complexa. Essa definição, no entanto, é necessária para que se calculem algumas taxas de exposição que envolvam as categorias profissionais específicas.

Alguns autores conceituam como trabalhadores de saúde todos aqueles que se inserem direta ou indiretamente na prestação de serviços de saúde, no interior dos estabelecimentos de saúde ou em atividades de saúde, podendo deter ou não formação específica para o desempenho de funções referentes ao setor. O vínculo de trabalho no setor de atividade de saúde, independentemente da formação profissional ou da capacitação do indivíduo, é o mais importante na definição de trabalhador de saúde. Analogamente, definem como profissionais de saúde todos aqueles que detêm formação profissional específica ou capacitação prática ou acadêmica para o desempenho de atividades ligadas diretamente ao cuidado ou às ações de saúde, independentemente de trabalharem ou não nas atividades de saúde.
O mais importante na definição do profissional de saúde é sua formação e sua capacitação adquiridas com vistas a atuar no setor. A terceira categoria é a do pessoal de saúde, definida como o conjunto de trabalhadores que, tendo formação ou capacitação específica - prática ou acadêmica, trabalha exclusivamente nos serviços ou atividades de saúde. É a interseção das duas categorias descritas anteriormente, sendo formada pelos trabalhadores de saúde com capacitação ou formação para exercer funções ou atividades de saúde.

A maioria dos dados disponíveis sobre o total da força de trabalho da área de saúde no Brasil provêm dos censos demográficos nacionais de registros administrativos do Ministério do Trabalho, como a Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) e o Cadastro Geral de Empregados e Desempregados (CAGED), e dos Conselhos Federais de Medicina, Enfermagem e Odontologia.
Virtualmente, qualquer categoria profissional pode estar sob risco. Além disso, visitantes e outros profissionais que estejam ocasionalmente nos serviços de saúde também podem sofrer exposições a material biológico.

O número de contatos com sangue, incluindo exposições percutâneas e mucocutâneas, varia conforme as diferentes categorias profissionais, as atividades realizadas pelo profissional e os setores de atuação dentro dos serviços de saúde. Profissionais de saúde da área cirúrgica, odontólogos, paramédicos e profissionais de setores de atendimento de emergência são descritos como profissionais de alto risco de exposição a material biológico. A probabilidade de ocorrer a exposição é grande entre estudantes ou estagiários e entre profissionais em fase de treinamento já que não há treinamentos adequados nos cursos de formação técnica ou profissional sobre as formas de prevenção às exposições a material biológico.
Conforme as estatísticas observadas, a equipe de enfermagem é uma das principais categorias profissionais sujeitos a exposições a material biológico. Esse número elevado de exposições relaciona-se com o fato de o grupo ser o maior nos serviços de saúde, ter mais contato direto na assistência aos pacientes e também ao tipo e à freqüência de procedimentos realizados por seus profissionais. A freqüência de exposições é maior entre atendentes, auxiliares e técnicos de enfermagem, quando comparados a profissionais de nível de instrução superior.

Os riscos de exposição entre médicos variam conforme as diferentes especialidades. Entre médicos de enfermarias clínicas, o número estimado de exposições pode variar de 0,5 a 3,0 exposições percutâneas e 0,5 a 7,0 mucocutâneas por profissional-ano. Entre os médicos cirurgiões, são estimados 80 a 135 contatos com sangue por ano, sendo 8 a 15 exposições percutâneas. Considerando-se que um cirurgião realiza entre 300 e 500 procedimentos por ano, estima-se que este profissional será vítima de 6 a 10 exposições percutâneas por ano.

Os odontólogos também são uma categoria profissional com grande risco de exposição a material biológico. Os estudos mostram que a maioria dos dentistas (quase 85%) tem pelo menos uma exposição percutânea a cada período de cinco anos.

A maioria dos casos de contaminação pelo HIV em todo o mundo por acidente de trabalho, mais de 70% dos casos comprovados e 43% dos prováveis, envolveram a categoria de enfermagem e de profissionais da área de laboratório. Profissionais de laboratórios clínicos são responsáveis por grande parte dos procedimentos que envolvem material perfurocortante nos serviços de saúde. O número de profissionais de laboratório infectados pelo HIV, entretanto, é desproporcional ao número de indivíduos na força de trabalho. Nos EUA, por exemplo, os flebotomistas correspondem a menos do que 1/20 do número de profissionais das equipes de enfermagem. Outras categorias profissionais comuns contaminadas pelo HIV foram médicos clínicos, incluindo estudantes de medicina, responsáveis por 12% e 10% dos casos comprovados e prováveis, respectivamente, e médicos cirurgiões e dentistas, responsáveis por 12% dos casos prováveis de contaminação, mas por menos de que 1% dos casos comprovados.

Procedimentos clínicos

A grande maioria das exposições percutâneas está associada a procedimentos de retirada de sangue ou de punção venosa periférica (30 a 35% dos casos). Esses dados evidenciam procedimentos de alto risco para a transmissão de patógenos sangüíneos, já que envolvem usualmente dispositivos utilizados para acessos intravasculares, agulhas com lúmen exposição a sangue.

A flebotomia é o procedimento mais freqüentemente associado aos casos documentados de soroconversão pelo HIV entre os profissionais de saúde. Aproximadamente 20 a 40% das exposições ocorrem durante a realização do procedimento. Essas exposições são mais difíceis de serem prevenidas e são dependentes das condições nas quais o procedimento é realizado, da qualidade da veia e da possibilidade de movimentação do paciente. Entre 60% e 80% das exposições, no entanto, podem ocorrer após a realização do procedimento e podem ser potencialmente evitadas com o seguimento das práticas de Precauções Básicas ou com o uso sistemático de dispositivos de segurança.

O reencapeamento de agulhas é uma causa freqüente de exposições, apesar de estudos recentes apresentarem uma tendência de diminuição dessa prática. As exposições durante a flebotomia também podem ocorrer durante a retirada da agulha da veia do paciente, com o movimento súbito ou inesperado do paciente, quando as mãos se juntam (uma segurando a agulha e a outra aplicando pressão sobre a veia), durante o descarte de agulhas nos coletores ou durante a colocação de agulhas desprotegidas em locais inadequados, como a cama, o colchão ou o chão. O risco de exposição aumenta com o intervalo de tempo da retirada da agulha da veia do paciente e o descarte no coletor adequado.

Os riscos nos procedimentos com escalpes estão freqüentemente associados a problemas no transporte desses dispositivos para os coletores de materiais perfurocortantes e a dificuldades no descarte - em se colocar essas agulhas nas aberturas dos coletores.

Exposições envolvendo agulhas de flebotomia de tubos de coleta a vácuo também apresentam essas dificuldades, mas o risco de acidente é bastante reduzido quando comparado ao resultado do uso de agulhas simples e tubos abertos. A grande maioria de todos esses tipos de exposições (quase 7o%) pode ser prevenida.
Agulhas com lúmen não são os únicos dispositivos associados a exposições durante a retirada de sangue. As lancetas para punção digital, os tubos capilares de vidro e os tubos de coleta a vácuo de vidro contendo amostras de sangue também provocam acidentes.

A maioria das exposições com as lancetas (mais de 50% dos casos) ocorrem durante a sua desconexão de um suporte reutilizável ou durante o seu transporte antes do momento de descarte. Tais exposições refletem a dificuldade em segurar esses pequenos dispositivos, que não têm capa protetora e que exigem que os dedos permaneçam muito próximos ao ponto cortante quando o dispositivo é desarmado ou descartado. A retração automática rápida foi desenvolvida nesses dispositivos como mecanismo de segurança. Uma vantagem adicional de lancetas com dispositivos de segurança é a redução do potencial de contaminação cruzada entre pacientes, já que todas as partes do dispositivo que estiveram em contato com o paciente são automaticamente descartadas com a lanceta.

Exposições causadas por tubos capilares de vidro podem ocorrer durante diversas fases. O acidente usualmente ocorre no momento em que é aplicada uma força para empurrar o tubo a ser fechado em um dos lados para ser centrifugado. Com essa tensão física, o vidro frágil facilmente se quebra, com o potencial de produzir lacerações com inoculação significativa de sangue. Para prevenir essas exposições recomenda-se a utilização de tubos capilares de plástico ou o uso de sistemas para determinação do hematócrito por exemplo, que não necessitam de tubos capilares.
Acidentes profissionais com tubos de coleta de vácuo feitos de vidro são relativamente incomuns, mas são exposições particularmente graves pela grande quantidade de sangue que pode ser introduzida nas lacerações. A quebra do vidro de coleta ocorre freqüentemente na parte de cima do tubo, quando é colocada ou retirada a tampa de borracha. A utilização de tubos plásticos de coleta e a utilização de tubos com gel separador, que permite diminuir a manipulação das amostras de material biológico, são descritas como medidas que podem minimizar a possibilidade de exposições. Esses tubos de coleta também já foram redesenhados para diminuir o estresse físico na parte de cima do tubo se a tampa de borracha é retirada, reduzindo-se assim o risco de quebra.

A coleta de hemoculturas representa um problema específico relacionado com dois tipos distintos de exposição. A agulha utilizada para realização da função envolve um risco comumente associado a flebotomia, e o outro risco está associado à característica da inserção da agulha no frasco da hemocultura. Atualmente existem suportes que permitem evitar a exposição das mãos que seguram os frascos de hemoculturas.

Características das exposições a material biológico

Em 1982, mesmo antes da identificação da etiologia da Aids, os CDC (EUA) recomendaram que os profissionais de saúde deveriam prevenir o contato direto da pele ou das membranas mucosas com sangue, secreções, excreções e tecidos de pacientes com suspeita ou diagnóstico de Aids baseado nas observações iniciais sugestivas de que a doença era causada por um agente transmissível. Pela semelhança entre a distribuição e as formas de transmissão dos vírus da hepatite B e do HIV, as recomendações para a prevenção de contaminação com o HIV enfatizavam as mesmas precauções antes indicadas a pacientes que eram sabidamente infectados pelo vírus da hepatite B.

Essas precauções recomendadas, denominadas Precauções contra Sangue e Fluidos Corporais, incluíam principalmente: a manipulação cuidadosa de instrumentos perfurocortantes contaminados com materiais biológicos, devendo ser utilizado coletor resistente para descarte desses materiais perfurantes ou cortantes e evitados o reencapamento de agulhas, por ser uma causa freqüente de acidentes, e a desconexão da agulha da seringa; o uso de luvas e de capotes (aventais) quando existisse a possibilidade de contato com sangue, fluidos corporais, excreções e secreções; a lavagem das mãos após a retirada das luvas antes da saída do quarto dos pacientes e também sempre que houvesse exposição a sangue; a utilização de desinfetantes, como o hipoclorito de sódio, na limpeza de áreas com respingos de sangue ou outros materiais biológicos; os cuidados específicos no laboratório na manipulação das amostras, como a necessidade de somente serem utilizadas pipetas mecânicas; o transporte de materiais contaminados em embalagens impermeáveis e resistentes e a marcação com rótulos e etiquetas, de artigos médico-hospitalares e de exames colhidos identificando-os como material proveniente de pacientes com Aids.

Recomendações mais detalhadas sobre a prevenção da transmissão do HIV nos serviços de saúde foram publicadas pelos CDC em 1985, sendo atualizadas em 1987 a partir da documentação sobre a possibilidade de transmissão do HIV por contato mucocutâneo com sangue e da constatação de que a infecção pelo HIV poderia ser desconhecida na maioria dos pacientes com risco de exposição dos profissionais de saúde. Foi com base nessas conclusões que os CDC implementaram o conceito de Precauções Universais.
O termo "universais" referia-se à necessidade da instituição das medidas de prevenção na assistência a todo e qualquer paciente, independentemente da suspeita ou do diagnóstico de infecções que pudessem ser transmitidas, como a infecção pelo HIV, ao invés de precauções especiais usadas somente quando esses fluidos orgânicos fossem de pacientes com infecção conhecida por um patógeno de transmissão sangüínea.

As Precauções Universais englobavam alguns conceitos já estipulados nas recomendações prévias para prevenção da transmissão do HIV no ambiente de trabalho, como o uso rotineiro de barreiras de proteção (luvas, capotes, óculos de proteção ou protetores faciais) quando o contato mucocutâneo com sangue ou outros materiais biológicos pudesse ser previsto. Englobam ainda as precauções necessárias na manipulação de agulhas ou outros materiais cortantes para prevenir exposições percutâneas e os cuidados necessários de desinfecção e esterilização na reutilização de instrumentos de procedimentos invasivos.

Também foram implementadas adaptações das Precauções Universais em outros lugares do mundo, como em países da Europa, Canadá e no Brasil. Em 1991 também foram publicadas diretrizes similares pela Organização Mundial de Saúde.
Em 1996, os CDC (EUA) publicaram uma atualização das práticas de controle de infecção hospitalar englobando a categoria de Isolamento de Substâncias Corporais e as Precauções Universais no conceito de Precauções Básicas ou Precauções Padrão. Esse novo conceito está associado à prevenção do contato com todos os fluidos corporais, secreções, excreções, pele não-íntegra e membranas mucosas de todos os pacientes ao contrário das Precauções Universais, que eram associadas somente aos fluidos corporais que pudessem transmitir o HIV e outros patógenos de transmissão sangüínea.

Alguns trabalhos publicados demonstram que a freqüência de exposição a sangue foi reduzida em mais de 50% quando os esforços foram direcionados na motivação para cumprimento das normas de Precauções Universais. Entretanto, nenhuma dessas medidas de comportamento alcançou de forma consistente uma redução satisfatória na freqüência de exposições percutâneas.

Por esse motivo, outras intervenções têm sido enfatizadas para prevenir o contato com sangue e outros materiais biológicos. Entre elas: a implementação de ações administrativas; as medidas de controles de engenharia para melhorar a segurança das agulhas para os profissionais de saúde; as mudanças nas práticas de trabalho visando à implementação e ao desenvolvimento de uma política específica da revisão de procedimentos e treinamento dos profissionais; e a adequação dos equipamentos de proteção individual.

Procedimentos cirúrgicos

Os riscos existentes durante procedimentos cirúrgicos já foram motivo de diferentes estudos. Apesar da esperança da redução do risco associado a exposições percutâneas nos centros cirúrgicos com o progresso dos procedimentos endoscópicos, os riscos de exposição continuam a requerer vigilância.
O risco de exposição percutânea está associado principalmente ao tipo de procedimento, à duração do procedimento e ao uso dos dedos, em vez de instrumentos, para segurar o tecido que está sendo suturado. Outros estudos também evidenciaram que os riscos de exposição são mais encontrados em cirurgias de longa duração, cirurgias com grandes sangramentos e situações de emergência. As especialidades de maior risco encontradas foram as cirurgias vascular, ginecológica, cardíaca, geral e ortopédica. São freqüentes as exposições percutâneas provocadas por outro profissional de saúde que não o usuário do instrumento perfurante ou cortante durante a realização de cirurgias.
As exposições que ocorrem entre os cirurgiões usualmente envolvem agulhas de sutura. Outros instrumentos também envolvidos são bisturi, eletrocautério, fios metálicos e aqueles relacionados com as diferentes especialidades cirúrgicas, como fragmentos ósseos.

Até 1/4 dos acidentes envolvem um instrumento utilizado por outro profissional no campo cirúrgico. O uso dos dedos para segurar os tecidos enquanto a sutura é realizada ou em suturas cegas geralmente provoca uma exposição percutânea no indicador da mão não dominante. Outros fatores associados ao risco de exposição são a presença de agulhas soltas no campo cirúrgico, a manipulação da agulha no porta-agulhas, a passagem de instrumentos perfurantes ou cortantes entre os profissionais e a presença da ponteira do eletrocautério no campo cirúrgico enquanto não está sendo utilizada na cauterização. Por outro lado, no entanto, a utilização de eletrocautérios evita a dissecção cirúrgica com instrumentos cortantes, reduz a duração da cirurgia e minimiza os sangramentos da cirurgia.
Outros profissionais de saúde, como a equipe de enfermagem e instrumentadores, também estão expostos nos centros cirúrgicos. As exposições nesses casos costumam estar relacionadas com a passagem de instrumentos cortantes para os cirurgiões durante o ato cirúrgico e a montagem e o descarte de fios, agulhas de sutura e lâminas de bisturi.

Além de exposições percutâneas, a contaminação dos olhos com respingos de sangue e as exposições cutâneas são freqüentes entre os profissionais que trabalham nos centros cirúrgicos. A utilização de óculos de proteção pode ser dificultada pelo freqüente embaçamento dos óculos e pela possibilidade de alteração da acuidade visual na realização de microcirurgias ou cirurgias com pequenos detalhes. A probabilidade de contato com sangue é maior em cirurgias prolongadas e também em cirurgias com grandes sangramentos, principalmente acima de 500 ml. A utilização de capotes impermeáveis e reforçados é indicada em traumas e em cirurgias com grandes sangramentos.

Procedimentos em Odontologia

A discussão da ocorrência de exposições durante procedimentos de odontologia engloba alguns fatores, como a utilização de vários instrumentos perfurocortantes na especialidade, a proximidade dos olhos e da boca do profissional com a origem de respingos de sangue ou saliva e também a proximidade dos dedos com os instrumentos cortantes no pequeno espaço da boca do paciente.
Os instrumentos dentários são freqüentemente contaminados com sangue. As exposições usualmente envolvem as brocas, as agulhas de anestesia local, os instrumentos cortantes e os fios ortodônticos. Além disso, muitas exposições ocorrem do lado de fora da boca no momento de troca de brocas e outros instrumentos cortantes.

Neste ano, foi elaborado um manual pelo Ministério da Sáude onde são discutidas as normas específicas para desinfecção e esterilização de equipamentos utilizados em odontologia, bem como as normas para prevenção e conduta em acidentes ocupacionais com material biológico. O Manual está disponível no endereço:

Medidas de controle de engenharia

As medidas de controles de engenharia referem-se à prevenção da exposição dos profissionais através do desenvolvimento de métodos alternativos e do uso da tecnologia. Isso é particularmente relevante na prevenção de acidentes com materiais perfurantes ou cortantes. As estimativas do OSHA (EUA) são de que 60% dos acidentes com agulhas não podem ser prevenidos com as mudanças nas práticas de trabalho ou com o uso de equipamentos de proteção individual. Considera-se que as exposições podem ser prevenidas se existe uma alternativa que possa eliminar a característica de insegurança ou o dispositivo cortante. As medidas de engenharia incluem dispositivos que permitam, por exemplo, a realização de procedimentos sem a utilização de agulhas ou a utilização de agulhas com dispositivos de segurança. Com o esforço desenvolvido nessa área, mais de 300 patentes de equipamentos já haviam sido requeridas no início da década de 90 nos EUA.

As principais características para o dispositivo ideal devem incluir os aspectos de segurança na sua utilização tanto para o profissional quanto para o paciente, a facilidade no seu uso, a facilidade para treinamento e o baixo custo de aquisição. Além disso, é preferível que esses dispositivos operem de forma passiva, isto é, que o mecanismo de segurança seja ativado automaticamente quando o produto é utilizado, característica ausente na maior parte dos dispositivos hoje disponíveis.
A eficácia na prevenção de exposições através da implementação desses mecanismos de segurança ainda é debatida por alguns autores. Ainda que o uso desses dispositivos pareça ter um impacto importante na prevenção de acidentes ocupacionais ocorridos após a utilização do dispositivo, existe maior dificuldade na elaboração de dispositivos com mecanismos de segurança para prevenção de acidentes que ocorrem durante a utilização e a realização de procedimentos.
Na Califórnia e em alguns outros estados americanos, recentemente, normas e leis foram publicadas obrigando os serviços de saúde a manterem um programa de controle com registro detalhado de todas as exposições a materiais perfurantes e cortantes e a implementarem as medidas de controle de engenharia - utilização de dispositivos vasculares sem agulhas e de outros materiais cortantes com dispositivos de segurança.

Além da utilização de dispositivos vasculares com mecanismos de segurança ou sem agulhas, estudos recentes têm evidenciado bons resultados na prevenção de exposições em cirurgias. A substituição dos bisturis por eletrocautérios, novos projetos de materiais cortantes usados em cirurgias e a utilização de agulhas de sutura de ponta romba, são medidas eficazes na prevenção de acidentes, sem criarem dano ou riscos para o paciente ou dificuldades técnicas para realização do procedimento.

Fonte: Bibliomed